Chybovat je lidské. S chybami se setkáváme jak v pracovním, tak osobním životě. Klíčové však je, jak s těmito chybami pracujeme, aby nedošlo k fatálním následkům. Právě zde platí staré medicínské pravidlo, že prevence je důležitější než následné řešení problémů.
Chyby jako příležitost k rozvoji
Chyby jsou nedílnou součástí učícího se procesu, a právě práce s nimi může představovat cennou část firemní kultury. Nejde o to, aby se chybovalo záměrně, ale o to, jak efektivně a konstruktivně s chybami pracujeme.
Dobrá práce s chybami představuje vytváření učící se organizace, která si dokáže poradit i s nerutinními, kognitivními úkoly. V procesu hledání nových cest se často setkáváme se slepými uličkami. Avšak kultura práce s chybou nám dodává odvahu zkoušet nové přístupy s vědomím, že selhání je přirozenou součástí procesu. Klíčové je monitorovat situaci a zabezpečit, aby chyby neměly fatální následky a nevyvolaly nepředvídatelné řetězové reakce.
Potenciální zdroje chyb
Organizace může mít celkem čtyři potenciální zdroje chyb, nazývané Shell model. První písmeno „S" znamená software. Software zde není myšlen jen jako IT software. Tento pojem se vztahuje obecně na veškeré dokumenty, směrnice, předpisy a návody. Je naprosto zásadní si uvědomit, že ve všech oblastech, ve kterých fungujeme, se setkáváme s něčím, co lze chápat jako software – tedy něco, co nese informaci, ať už ve formě tištěného materiálu nebo elektronického záznamu. Avšak právě tento software může být zdrojem chyb.
Nedávno jsme na Ministerstvu práce a sociálních věcí měli možnost shlédnout velmi dobré řešení z Ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy. Konkrétně se jednalo o adaptační manuál pro nové členy týmu – perfektně zpracovaný dokument. Představme si však, že v tomto manuálu by byl chybně uveden telefonní kontakt pro případ nouze. Kdyby se něco stalo a zaměstnanec by potřeboval pomoc, ale volal by na nesprávné číslo, situace by se mohla zkomplikovat. Je proto zřejmé, že kvalitní správa a aktualizace softwaru jsou klíčové pro minimalizaci chyb a udržení efektivity organizačních procesů.
Dalším zdrojem je „H“ hardware, což je intuitivně spojeno se softwarem. Každý předmět nebo technologický prvek, který používáme, může být potenciálním zdrojem chyb. I nedokonalosti v hardwaru mohou přispět ke vzniku problémů.
Dalším aspektem je prostředí „E“ environment, které může ovlivnit fungování softwaru i hardwaru. Například výrobní podmínky se mohou výrazně lišit v závislosti na geografické lokalitě. Technologické prostředí ve střední Evropě se může zcela odlišovat od toho ve Finsku, kde panují extrémní klimatické podmínky. Přenášení technologií do jiných geografických oblastí může způsobit problémy různými podmínkami prostředí. Proto jsou některé stroje, včetně automobilů a zejména letadel, testovány v různých klimatických podmínkách.
Podíváme se na čtvrtý aspekt, kterým je živý prvek: „L“ liveware. Jde o dynamické a živé prvky, především lidi. V zemědělském prostředí se tímto "živým" prvkem mohou stát například zvířata.
Můžeme se podívat na statistiku z letectví, která se zabývá lidským faktorem. NASA začala zkoumat tuto problematiku primárně v sedmdesátých letech, kdy byly poprvé uvedeny do provozu tzv. velké dopravní letouny. V té době se také bohužel vyskytovaly letecké katastrofy. Bylo zjištěno, že hlavní příčinou těchto katastrof byl lidský faktor, který přispěl k 70 % chyb. To ukazuje, jak důležitá je role člověka a jeho spolupráce v procesu.
Existuje známá formule, která zdůrazňuje pět hlavních příčin špatného fungování v kontextu lidského faktoru a spolupráce. Jedná se o nedostatečnou komunikaci, nedostatek sdílení informací, negativní pracovní atmosféru, nízkou motivaci a odhodlání k řešení problémů, a také o nedostatek aktivního zapojení do řešení problémů.
Většina katastrof je způsobena řetězem událostí, ve kterém hrají klíčovou roli lidé. I když se technologie neustále zlepšuje a automatizuje, lidský faktor zůstává zásadním prvkem úspěchu. Ve firmách, které jsou lídry v technologickém průmyslu a prosazují robotizaci a automatizaci, se často potýkáme s výzvami spojenými s rychlým reagováním na individuální požadavky zákazníků. Tato fragmentace zakázek představuje další zdroj možných chyb, protože je nutné koordinovat různé týmy, jako je marketing, prodej, servis, vývoj, výroba, logistika a zpětná kontrola u zákazníka. Lidský faktor se tedy stává klíčovým prvkem, který ovlivňuje výkon a úspěch organizace.
Co je vlastně chyba
Existuje mnoho definic, ale v kontextu spolupráce a pracovního prostředí je chyba odchylka od správného, očekávaného nebo standardního chování, výsledku nebo postupu. Tato odchylka může být buď neúmyslná, kdy ani nevíme, že jsme něco udělali špatně, nebo úmyslná, když víme, že je něco špatně, ale neřešíme to. Chyba může mít různé důsledky, od nepatrných po závažné.
Každý to jistě známe. Máme se plně věnovat řízení auta. Představte si situaci, kdy vám přijde zpráva. Co se stane? Ztratíte pozornost? Ano, často se stane, že se odvrátíme od řízení a kontrolujeme telefon. I když nám technologie pomáhá, například systémy asistence při řízení, tyto systémy mohou selhat, zejména při změně prostředí, jako je déšť nebo sníh, kdy se senzory mohou znečistit nebo zaslepit. Tato kombinace faktorů často vede ke vzniku chyb a na to musíme myslet.
V rámci lidského chování jsou chyby často vnímány jako jednání, které nevede k očekávanému nebo žádoucímu výsledku. Chyby musíme vždy řešit v kontextu situace, ve které se nacházíme a to platí i pro chyby ve firmách.
Proč chyby vznikají a jak s nimi pracovat, abychom je minimalizovali
Existují tzv. vědomé chyby a hlavní důvody jejich vzniku. Prvním důvodem je snaha ušetřit čas. Lidé si myslí, že je rychlejší vykonávat úkoly neúplně nebo nedbale, aby se vyhnuli zbytečné práci nebo časovému zdržení.
Dalším důvodem je neochota provádět úkoly správně. V některých firmách se stává, že zaměstnanci nejsou ochotni vynaložit dostatečné úsilí na splnění úkolu, protože se cítí pod tlakem nebo nedostávají odpovídající ocenění. Často se to stává v prostředí, kde je důraz kladen na výkon a rychlost bez ohledu na kvalitu práce.
Jedním ze způsobů, jak pracovat s chybami v organizacích, je vytvořit motivující a pozitivní atmosféru. Vedoucí pracovníci by měli motivovat své podřízené a vytvářet prostředí, ve kterém se zaměstnanci cítí podporováni a oceněni za svou práci. Důležité je, aby zaměstnanci chápali význam své práce a byli motivováni k tomu, aby ji vykonávali s pečlivostí a péčí, protože třeba ve výrobních firmách jde především o bezpečnost a zdraví.
V rámci našich workshopů provádíme rozsáhlé analýzy, abychom identifikovali zdroje chyb a problémů, které v organizaci vznikají, ať už mají následky, nebo ne. Důležité je, abychom si uvědomili, že i zdánlivě neškodné chyby mohou mít vážné následky, a proto se snažíme odhalovat potenciální rizika a předcházet jim.
Nevědomé chyby, způsobené nedostatečným školením nebo zapomnětlivostí, jsou dalším častým problémem. I když jsou zaměstnanci školeni, mohou rychle zapomenout nebo se naučit špatným zvykům, což může vést k chybným rutinám či postupům. Je důležité neustále trénovat a aktualizovat znalosti, aby se minimalizovala pravděpodobnost vzniku chyb.
Existují také systémové chyby, které zahrnují nedostatečně nastavené procesy, špatné plánování a často nedostatečnou komunikaci. Také se řeší prostřednictvím projektových nebo akčních brífinků, kde se projekty jasně popisují a strukturovaně řídí.
Externí chyby zahrnují například nestabilitu zásobování, což může mít fatální důsledky jako například krize v oblasti automobilového průmyslu, která může zastavit výrobu automobilů.
Dalším typem jsou latentní chyby, skryté problémy, které mohou vést k budoucím chybám, pokud nejsou odhaleny a řešeny včas. Tyto chyby mohou být například skryté v manuálech nebo v nedostatečně zdokumentovaných procesech.
Mezi hlavní zdroje lidských chyb patří nedostatek informací a znalostí, nedostatek pozornosti způsobený rušením nebo nedostatečnou koncentrací a zapomnětlivost. Například v letectví je klíčové udržovat koncentraci během kritických fází letu.
Fyzická únava může zhoršit schopnost reakce a soustředění. K tomu ještě přidám, že fyziologické faktory hrají také roli. Nedostatek jídla může způsobit nervozitu a úzkost, což negativně ovlivňuje schopnost koncentrace. Emoční stres také ovlivňuje schopnost soustředit se, a tady hraje klíčovou roli chování vedoucích pracovníků.
Dalším faktorem jsou záměry a motivace jednotlivců. Nedostatek motivace může vést k chybám, a některé z nich mohou být dokonce záměrné. Komplexita úkolů může zvyšovat riziko chyb. I zkušení lidé mohou na něco zapomenout, například při pečení podle receptu zapomenete na nějakou důležitou ingredienci.
Sociální a kulturní faktory, jako jsou skupinové normy a očekávání, ovlivňují chování lidí. Práce s kulturou organizace, například prostřednictvím zpětné vazby, může pomoci minimalizovat chyby.
Strukturální faktory - špatně navržené rozhraní nebo nejasné instrukce, mohou také přispět k chybám. Musíme s těmito faktory pracovat a minimalizovat riziko chyb v pracovním prostředí.
Kritické rozhovory
Dalšími metodami práce s jednotlivci, kteří jsou zdrojem chyb, jsou kritické rozhovory. Cílem není kritizovat, ale porozumět problémům a motivaci. Důležitá je také podpora a vzdělávání, včetně mentoringu. Pokud problémy přetrvávají, mohou být potřeba disciplinární opatření.
V armádě platí heslo, že drobná nekázeň může vést k zbytečné smrti jednotlivce. Udržování disciplíny je zásadní, zejména v organizaci, kterou prochází stovky lidí. Pokud se přes opakované pokusy o nápravu situace nezlepší, je nutné takového člověka propustit. Nedůslednost může být zdrojem vědomých chyb a vede ke katastrofě.
Strach z vedoucího je také jeden z důležitých zdrojů chyb, proto je nutné vytvořit atmosféru důvěry a otevřenosti, kde jsou chyby vnímány jako příležitosti k učení a zlepšení, nikoli jako důvod k trestu. Role koučů, mentorů a ovlivňovatelů kultury je v této fázi implementace nezbytná. Jejich úkolem je vést porady, vytvářet bezpečné prostředí pro otevřenou komunikaci a zlepšovat efektivitu práce s chybami. Je důležité si uvědomit, že chyby jsou součástí lidské povahy, a místo trestání je produktivnější vytvářet systémy a postupy, které minimalizují riziko chyb a podporují identifikaci a opravu.
Debriefing
Tato metoda zahrnuje analýzu každé situace pomocí otázek: „Co se nám dařilo, co nám pomáhalo a proč, co se nám nedařilo, co nás brzdilo a proč, co bychom měli udělat jinak a proč, co jsme se z toho naučili a co bychom měli zlepšit nebo začít řešit?“ U složitých věcí nebo při zavádění nových postupů je debriefing rozšířen o otázky typu: „Dopadlo to dobře, ale pojďme si říci, kde by mohlo dojít k selhání.“
Paradoxně tyto otázky - co se dařilo - otevírají diskuzi i v situacích, kdy se projekt nepovede. To nám umožňuje poučit se z chyb. Ptáme se, co se dařilo, co jsme se na tom naučili a co bylo dobré, i když celkově výsledek nebyl ideální. Jednou z metod, která je v průmyslových podnicích běžná, je metoda pěti proč. Tato metoda, vyvinutá společností Toyota, nás nutí se pětkrát za sebou ptát: „Proč se vyskytl problém?“ Tím se dostáváme k hlouběji uloženým příčinám, které mohou být skryté.
Řešení
Když už víme, jak tato situace začala, je čas přemýšlet o řešení. Co bychom mohli udělat a jak se můžeme dohodnout? Tady se dostáváme k té kultuře dohod. Jde o dohody, které můžeme uzavřít společně. „Víme, co nám způsobilo tento problém, jak se můžeme dohodnout, abychom tomu příště zabránili? Co navrhuješ?“
Tento přístup funguje velmi efektivně. Zjistíme, že něco není v pořádku, a často to není způsobeno tím, že někdo dělá něco špatně, ale spíše tím, že něco není správně nastaveno nebo chybí plán údržby.
Jedna zajímavá metodika, která stojí za zmínku, je metodika agilního řešení problémů, vyvinutá pro vojenské atomové ponorky. Tato metodika se zaměřuje na řešení problémů ještě předtím, než se stane něco vážného. Pracuje se na odhalení a vyřešení problému v jeho počáteční fázi. Tato metodika se využívá i ve zdravotnických zařízeních a je navržena tak, aby minimalizovala následky nežádoucích událostí. Kdokoli má právo vyjádřit své obavy nebo pochybnosti, ať už je to oprávněné, nebo ne.
A první věcí je si uvědomit současnou situaci. Zkuste mi všichni říct, jak se právě teď cítíte. Někteří možná říkají, že je vše v pořádku, zatímco jiní mohou mít určité obavy. Tímto způsobem otevíráme diskuzi a získáváme informace o tom, co se děje. Potom se zaměřujeme na zhodnocení okolností, které vedly k této situaci. „Co se stalo předtím?“ Poté přichází na řadu hodnocení problému. „Co si myslíme, že je problémem?“ A nakonec přichází na řadu doporučení. „Co bychom měli udělat, abychom problém vyřešili?“ Tato metoda je velmi rychlá a agilní odpovědí na situace, kdy máme pocit, že něco není v pořádku a potřebujeme to napravit.
Chyby jsou neodmyslitelnou součástí života i podnikání, správným přístupem a strategiemi mohou být tyto zdánlivé překážky proměněny v klíčové zdroje rozvoje a zlepšení. V konečném důsledku je důležité, aby se organizace nejen učily z minulých chyb, ale také proaktivně pracovaly na jejich předcházení a na vytváření odolnějšího a adaptabilnějšího pracovního prostředí a motivační kultury.